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開封職工醫(yī)保改革:今后門診看病醫(yī)保報(bào)銷,最高報(bào)銷比例達(dá)70%

放大字體  縮小字體 發(fā)布日期:2022-06-23  瀏覽次數(shù):15571
核心提示:為增強(qiáng)職工基本醫(yī)?;ブ矟?jì)保障功能,,拓寬個(gè)人賬戶資金使用范圍,,更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題。近日,,開封市政府辦公室印發(fā)了《開封市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》(汴政辦〔2022〕33號(hào))文件,,從建立健全職工普通門診費(fèi)用保障機(jī)
為增強(qiáng)職工基本醫(yī)保互助共濟(jì)保障功能,,拓寬個(gè)人賬戶資金使用范圍,,更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題。近日,,開封市政府辦公室印發(fā)了《開封市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》(汴政辦〔2022〕33號(hào))文件,從建立健全職工普通門診費(fèi)用保障機(jī)制,、改進(jìn)個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法,、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍等三方面增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能,該辦法自2022年7月1日起正式實(shí)施,。

“共濟(jì)”是本次改革的關(guān)鍵詞,,本次改革包括了兩個(gè)共濟(jì),一個(gè)小共濟(jì),,一個(gè)大共濟(jì),。小共濟(jì)即家庭小共濟(jì),允許個(gè)人賬戶在家庭成員之間共濟(jì)使用,;大共濟(jì)即建立門診共濟(jì)保障機(jī)制,,在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障。   

小“共濟(jì)”:個(gè)人賬戶可以在家庭成員之間共濟(jì)使用

開封市職工醫(yī)?;鹩蓚€(gè)人賬戶基金和統(tǒng)籌基金構(gòu)成,,本次改革就是充實(shí)擴(kuò)大了統(tǒng)籌基金,提升基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力,,還進(jìn)一步增強(qiáng)了保障能力,。職工個(gè)人賬戶主要用于個(gè)人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,可用于配偶、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,可用于配偶,、父母、子女參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)和本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi),。

大“共濟(jì)”:職工看門診最高報(bào)銷比例達(dá)70%

本次改革實(shí)現(xiàn)了開封市職工普通門診統(tǒng)籌保障制度從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變,。在改革前,參保職工在門診看常見病,、多發(fā)病,,只能用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付;改革后,,門診費(fèi)用可納入開封市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,。在一個(gè)參保年度內(nèi),參保人員在一,、二,、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后,,即可按60%,、55%、50%的比例由門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷,,其中退休人員在此基礎(chǔ)上分別再提高10%,。門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)行限額支付,在職職工和退休人員月度最高支付限額分別為150元,、200元,,年度最高支付限額分別為1000元、1500元,,超過(guò)年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付,。

在支付范圍上,普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,,即:符合國(guó)家省市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍;不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的,,普通門診統(tǒng)籌不予支付,。

門診費(fèi)用個(gè)人支付減少,醫(yī)保報(bào)銷占比大

個(gè)人賬戶的劃入金額調(diào)整也是本次改革的重要內(nèi)容,。改革后,,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,單位繳費(fèi)的部分不再劃入個(gè)人賬戶,;退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按統(tǒng)一定額劃入,劃入額度由實(shí)施改革上年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定,。

從整體上看,部分參保人員改革后每月劃入的個(gè)人賬戶金額會(huì)減少,,但與此同時(shí)個(gè)人待遇提高了,,門診看病時(shí)的個(gè)人自費(fèi)少了,擴(kuò)大,、健全,、增強(qiáng)了全市的職工醫(yī)保保障能力。  

以一個(gè)年度的醫(yī)療費(fèi)用情況舉例來(lái)看,,假設(shè)某位退休人員每年發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用3000元,。

改革前,個(gè)人賬戶每年的劃入金額約1000元,,使用個(gè)人賬戶支付之后,,還有2000元需要個(gè)人自費(fèi),。

改革后,個(gè)人賬戶劃入金額減少為720元,,但是可報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)最高1500元,,個(gè)人自費(fèi)最低僅需780元。

從當(dāng)期看,,個(gè)人自費(fèi)最高可減少支出約1220元,,醫(yī)保的門診保障能力明顯增強(qiáng)。

總體來(lái)看,,改革后個(gè)人賬戶權(quán)益沒有被侵蝕,,賬戶積累仍歸參保人員使用,但是經(jīng)過(guò)制度功能的轉(zhuǎn)換達(dá)到了共濟(jì)保障,、提升管理效能的效果,,有效提高了參保人員的待遇水平。(頂端新聞·河南商報(bào)  李磊 通訊員 李瀟瀟)

 
 
 

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