你能想象，一個(gè)人同時(shí)患有肺癌,，直腸癌,，進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)切除術(shù)后6天達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后8天內(nèi)就可以出院?jiǎn)幔?/p>
你能想象,，術(shù)前的3小時(shí),，患者還能喝糖水，無(wú)需完全禁食,，術(shù)后當(dāng)天就可以下地走路嗎,？
區(qū)別于以往大手術(shù)后身上插著導(dǎo)管，一躺就是大半個(gè)月,，翻個(gè)身都得小心翼翼的就醫(yī)體驗(yàn),。在河南省腫瘤醫(yī)院普外科六病區(qū)病房，67歲的余老太在經(jīng)歷了“胸腔鏡右肺上葉切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)加腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)”后一天即可下地,，術(shù)中術(shù)后基本沒(méi)有疼痛,。
治療直腸癌，意外發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)
一月之內(nèi),，先查出直腸癌,，接著又查出肺癌。
余老太躺在病床上,，始終想不明白為何自己會(huì)連連被“癌魔”盯上,。
所幸，經(jīng)進(jìn)一步檢查確定，這兩種癌都為原發(fā)癌,，預(yù)后不至于像轉(zhuǎn)移癌那么糟糕,，她至少還有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。
一年前,，余老太突然出現(xiàn)大便增多,，便中帶血的現(xiàn)象，由于癥狀不明顯,，并沒(méi)有在意,，今年5月，突然出現(xiàn)大便帶血增多,，伴有膿液,，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)鏡檢查確診為直腸癌，建議到河南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步診治,。余老太在家人的陪伴下找到了普外科六病區(qū)副主任醫(yī)師李劍,。
對(duì)患者的問(wèn)診及檢查中，李劍發(fā)現(xiàn)患者的病情比較復(fù)雜,。余老太患有高血壓,、冠心病。平時(shí)劇烈活動(dòng)會(huì)引發(fā)心絞痛,，血壓最高的時(shí)候?yàn)?70/100mmHg,。
隨著檢查的深入，李劍進(jìn)一步感到了患者的特殊性,。他發(fā)現(xiàn)余老太經(jīng)?？人裕?ldquo;難道患者肺部也有問(wèn)題,？是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移肺上了,？”李劍不禁產(chǎn)生了疑惑，最終胸部CT結(jié)果顯示余老太右肺部有結(jié)節(jié),。
多學(xué)科會(huì)診,，為其量身定制方案
由于余老太是首診患者，入院后即被納入河南省腫瘤醫(yī)院首診MDT,，在多學(xué)科會(huì)診會(huì)議上，普外科醫(yī)師,、胸外科醫(yī)師,、內(nèi)科醫(yī)師、放療醫(yī)師,、影像科醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、護(hù)師,、營(yíng)養(yǎng)師,、藥師等共同參與,為其量身定制方案。
“肺部結(jié)節(jié)究竟是原發(fā)癌還是直腸癌轉(zhuǎn)移,？”這是患者和醫(yī)生共同關(guān)注的問(wèn)題,。
胸外科副主任醫(yī)師張瑞祥根據(jù)胸部CT和肺部結(jié)節(jié)穿刺活檢結(jié)果，判斷肺部結(jié)節(jié)為原發(fā)肺癌,，建議手術(shù),。
普外科副主任醫(yī)師李劍建議同期行肺癌、直腸癌根治術(shù),，兼顧安全與節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,。
考慮到余老太的冠心病,麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科主任盧錫華在術(shù)前制定了詳細(xì)的麻醉預(yù)案。
關(guān)于在手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況,，盧錫華提出建議：
術(shù)前控制血壓：將血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右,，術(shù)中保證血壓平穩(wěn)，不能出現(xiàn)較大的波動(dòng),。
術(shù)前抗凝：控制患者心律,，使用抗凝藥物，預(yù)防深靜脈血栓形成,。
術(shù)前呼吸功能鍛煉：霧化吸入,、吹氣球，為手術(shù)及術(shù)后康復(fù)做好準(zhǔn)備,，通過(guò)減緩呼吸頻率來(lái)改善血液與肺泡間的氣體交換,，促進(jìn)氣管內(nèi)痰液排出，改善肺通氣功能,。最終,，經(jīng)過(guò)多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診，大家一致同意由普外科聯(lián)合胸外科同期行“胸腔鏡肺癌根治術(shù)+腹腔鏡直腸癌根治術(shù)”,。
接力,！多科室聯(lián)合成功切下腫瘤
6月12日上午，余老太被推進(jìn)了手術(shù)室,。
手術(shù)室內(nèi),，胸外科張瑞祥早已在等候，9:00,，肺癌手術(shù)開(kāi)始,。
打開(kāi)縱膈胸膜，將下肺向上牽拉,，暴露韌帶,，將其用電凝鉤電灼燒斷......一系列行云流水的操作，張瑞祥順利切下腫瘤。
由于胸腔部分淋巴結(jié)靠近心臟,，在清掃胸腔淋巴結(jié)時(shí)增加了對(duì)心臟的刺激,，余老太術(shù)中突發(fā)房顫，心律不齊,，心率最高達(dá)140次/分,，伴血壓下降，情況危急,。盧錫華根據(jù)麻醉預(yù)案指導(dǎo)麻醉醫(yī)師進(jìn)行緊急處理,，經(jīng)過(guò)二十余分鐘的處理，余老太轉(zhuǎn)危為安,，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行,。
肺癌手術(shù)完成后，普外科李劍接力,，進(jìn)行腹腔鏡直腸癌手術(shù),。調(diào)整患者體位，重新消毒鋪巾,，由于腫瘤位置靠下,，李劍在手術(shù)時(shí)精細(xì)地保護(hù)著周邊器官，建立氣腹,，游離至腫瘤下緣5cm,，精準(zhǔn)切除腫瘤。手術(shù)總共歷經(jīng)五個(gè)小時(shí),，成功切下腫瘤,，手術(shù)成功。
為什么余老太太恢復(fù)如此之快,？
一天后,，余老太下床活動(dòng)，感覺(jué)良好,。為何余老太太恢復(fù)如此之快?李劍說(shuō)：“這些都是得益于加速康復(fù)外科（ERAS）,。”加速康復(fù)外科不是一個(gè)新的科室，而是一種全新康復(fù)理念,，以病人為中心,，通過(guò)外科、麻醉,、護(hù)理,、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科的合作，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)前,、手術(shù)中,、手術(shù)后一整條路徑的優(yōu)化。
術(shù)前宣教
術(shù)前宣教是ERAS起始環(huán)節(jié),。在余老太手術(shù)前幾天,，護(hù)士長(zhǎng)于航娜就來(lái)到她床邊，通過(guò)詳細(xì),、易懂的宣傳冊(cè)向其介紹了ERAS的流程和飲食指導(dǎo),，緩解了她的緊張焦慮情緒。李劍介紹,，在術(shù)前準(zhǔn)備方面,，所有患者都會(huì)給予充分的評(píng)估，讓其具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的生理?xiàng)l件,，包括術(shù)前宣教,、營(yíng)養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗血栓治療,、個(gè)體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等,。
手術(shù)方式
“手術(shù)精細(xì)化是ERAS開(kāi)展的關(guān)鍵，根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)方式”張瑞祥說(shuō),，“一臺(tái)好的手術(shù)能夠保障患者最大限度的安全,，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者的康復(fù),。”為余老太太選擇腔鏡手術(shù),，對(duì)臟器的影響小，對(duì)人體免疫力的損傷小,，讓患者疼痛反應(yīng)輕,，恢復(fù)快。如果患者胸膜粘連或者術(shù)中出血等特殊情況,，無(wú)法行腔鏡手術(shù),，那就需要開(kāi)胸手術(shù)，所以,，并不是所有人都適合腔鏡手術(shù),。
麻醉管理
手術(shù)最難熬的是什么？很多人調(diào)侃是麻醉過(guò)后那“連呼吸都會(huì)的痛”,。盧錫華說(shuō)：“和以往不同,，我們現(xiàn)在更注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式，將鎮(zhèn)痛干預(yù)時(shí)機(jī)放到了手術(shù)開(kāi)始之前,。”對(duì)于麻醉藥物的劑量,，個(gè)體需求的差異化非常大。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛,、術(shù)中傷害性應(yīng)激和損傷控制,、蘇醒前過(guò)渡期鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛,，是麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。盧錫華為于老太實(shí)施了個(gè)體化的多模式鎮(zhèn)痛方案,，包括術(shù)前飲用200毫升含碳水化合物清水,、術(shù)前超聲引導(dǎo)下在胸椎旁神經(jīng)阻滯及腹橫肌筋膜神經(jīng)阻滯、非甾體炎抗炎藥,、術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛等方法,。
營(yíng)養(yǎng)干預(yù)
營(yíng)養(yǎng)科翟軍亞博士介紹，患者入院后,，常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,，降低感染及吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn),。根據(jù)手術(shù)情況，術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,、飲水及早期口服特殊醫(yī)學(xué)配方用途食品,，可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸粘膜功能,，防止菌群失調(diào)和移位,，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間。（趙曉培）