新年伊始，已有32家保險(xiǎn)公司陸續(xù)交出2021年度理賠服務(wù)成績單,。

 

和往年一樣,，理賠成績單主要從賠付金額、賠付件數(shù),、理賠時(shí)效,、獲賠率等維度進(jìn)行了數(shù)據(jù)解析。從賠付金額來看,，公布賠付總額的32家保險(xiǎn)公司,，2021年共賠付超過1800億元。

 

其中,，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險(xiǎn)公司”）賠付金額,、賠付件數(shù)、獲賠率均位居行業(yè)第一,，凸顯大型險(xiǎn)企的責(zé)任與擔(dān)當(dāng),。具體來看，2021年全年,，中國人壽壽險(xiǎn)公司賠付件數(shù)超1911萬件,，同比增長19%；全年理賠金額超546億元,，同比增長16%,，相當(dāng)于平均每天為客戶支付近1.5億元賠款。獲賠率高達(dá)99.65%,，不到2秒就賠付1件賠案,。

 

濃縮的數(shù)據(jù)表象之下，2021年保險(xiǎn)理賠呈現(xiàn)哪些新趨勢,，國人保險(xiǎn)保障都有哪些新變化,？我們將從中國人壽壽險(xiǎn)公司的理賠大數(shù)據(jù)入手，著重對重疾,、意外醫(yī)療等方面進(jìn)行解析,。

 

趨勢一：重疾賠付額逐年遞增但件均保額仍然較低，重疾出險(xiǎn)率呈上升且年輕化趨勢,，惡性腫瘤成為賠付主因

 

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和國民財(cái)富的快速積累,，國人對健康保障的需求逐年提高，體現(xiàn)在重疾賠付件數(shù)和金額上,，兩者呈現(xiàn)出逐年走高的趨勢,。

 

中國人壽壽險(xiǎn)公司理賠報(bào)告顯示，2017-2021年,，公司重疾賠付件數(shù)從22萬件攀升至40萬件,，賠付總額也從72億元增長至163億元,，5年增長超120%。

 

圖1 中國人壽壽險(xiǎn)公司2017-2021年重疾賠付件數(shù)和賠付金額

 

就2021年賠付情況來看,，中國人壽壽險(xiǎn)公司重疾理賠約40萬件,，給付金額163億元，件均賠付4.07萬元,，與目前重大疾病治療康復(fù)平均所需額度10萬-50萬元相比,，存在較大缺口。

 

這也提醒國人在選購重疾險(xiǎn)時(shí),，應(yīng)當(dāng)從“有沒有保障”的觀念,，逐步向“保障夠不夠用,、保額是否充足”轉(zhuǎn)變,，只有配備足額的重疾保障，才能有效抵御健康風(fēng)險(xiǎn),。

 

具體來看,，在重大疾病賠付金額分布上，10萬元及以下理賠件數(shù)占比高達(dá)93.55%,；10萬-20萬元理賠件數(shù)占比4.94%,；20萬以上理賠件數(shù)占比3%。

 

從重疾出險(xiǎn)率來看,，隨著近年來社會(huì),、環(huán)境、生活條件及方式的改變,，重大疾病出險(xiǎn)率呈上升且年輕化趨勢,，中國人壽壽險(xiǎn)公司的理賠數(shù)據(jù)也繼續(xù)對這一結(jié)論做出了佐證。

 

報(bào)告顯示,，與2017年比,，18歲以上人群重大疾病出險(xiǎn)率呈現(xiàn)上升趨勢。其中,，“上有老,、下有小”的40歲人群重大疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯提升，這一群體也是重疾理賠的“重災(zāi)區(qū)”,，他們往往還是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源,，一旦罹患重疾而導(dǎo)致家庭收入中斷，對家庭財(cái)務(wù)的破壞力相當(dāng)大,。

 

圖2 2017年,、2021年中國人壽壽險(xiǎn)公司各年齡段人群重疾出險(xiǎn)率

 

從重疾賠付因素來看，惡性腫瘤,、心臟類疾病,、腦血管類疾病一直是威脅健康的“三大殺手”,。

 

中國人壽壽險(xiǎn)公司2021年度理賠報(bào)告顯示，惡性腫瘤是重大疾病最主要的賠付原因,，占重疾理賠案件75%,，急性心肌梗死占重疾理賠案件8%位居第二，其他依次為腦梗死占比4%,、終末期腎病占比2%,。提早篩查，重點(diǎn)防范尤為重要,。

 

從出險(xiǎn)客戶的性別來看,，不同性別高發(fā)重疾有一定差異。其中,，在男性重疾中,，急性心肌梗死位居首位，女性重疾中甲狀腺惡性腫瘤排列第一,。值得注意的是,，雖然青少年重大疾病的發(fā)病率較低，但一些特定疾病,，例如白血病反而專挑兒童下手,。這類疾病又多具有高康復(fù)率、高治療費(fèi)用的特點(diǎn),。

 

表1 不同性別高發(fā)重疾差異

 

趨勢二：人生不同階段患病風(fēng)險(xiǎn)迥異,，百萬醫(yī)療險(xiǎn)以低保費(fèi)撬動(dòng)高保障

 

近年來,以百萬醫(yī)療險(xiǎn)等為代表的短期健康險(xiǎn)發(fā)展如火如荼。與此同時(shí),，賠付支出也水漲船高,。理賠報(bào)告顯示，中國人壽壽險(xiǎn)公司近5年醫(yī)療賠付總額呈上升趨勢,，5年增長超38%,。

 

表2 中國人壽壽險(xiǎn)公司2017-2021年醫(yī)療賠付件數(shù)及賠付金額 

就2021年理賠數(shù)據(jù)來看，中國人壽壽險(xiǎn)公司醫(yī)療賠付件數(shù)1792萬件,，醫(yī)療給付221億元,。其中，意外醫(yī)療賠付460萬件,，給付70億元,；疾病醫(yī)療賠付1332萬件，給付151億元,，意外出險(xiǎn)與因疾病出險(xiǎn)比例為35:100,。

 

在醫(yī)療賠付中，百萬醫(yī)療險(xiǎn)憑借高保額、低保費(fèi),、責(zé)任覆蓋廣的優(yōu)勢撬動(dòng)高保障,。報(bào)告顯示，中國人壽壽險(xiǎn)公司百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)是普通醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)的2.5倍,，而件均賠付金額為普通醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的10倍,。

 

表3 百萬醫(yī)療產(chǎn)品與個(gè)人普通醫(yī)療產(chǎn)品人均保費(fèi)及理賠金額對比 

產(chǎn)品類型	2021年人均保費(fèi)/元	2021年人均理賠金額/元
百萬醫(yī)療產(chǎn)品	650	21700
個(gè)人普通醫(yī)療產(chǎn)品	260	2200

從人生不同階段來看，住院原因也存在差異,。未成年人主要以呼吸道感染,、骨折等為主，而隨著年齡的增長,，惡性腫瘤,、心腦血管、高血壓等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加,，提早做好預(yù)防具有重要意義,。

 

表4 各年齡段住院原因Top5 

年齡段	TOP1	TOP2	TOP3	TOP4	TOP5
0-18周歲	呼吸道感染	骨折	腺樣體肥大	手足口病	急性闌尾炎
18-40周歲	呼吸道感染	混合痔	甲狀腺惡性腫瘤	腰椎間盤突出	高血壓
41-60周歲	高血壓	呼吸道感染	糖尿病	胃惡性腫瘤	腦梗死
60周歲以上	高血壓	呼吸道感染	糖尿病	腦梗死	胃惡性腫瘤

趨勢三：智能化作業(yè)占比超70%，“重疾一日賠”服務(wù)17萬人次,，快速響應(yīng)重大突發(fā)事件87起

 

隨著保險(xiǎn)業(yè)線上化,、數(shù)字化程度的不斷加深,，大數(shù)據(jù),、AI智能等在理賠方面的應(yīng)用進(jìn)一步擴(kuò)展。

 

憑借強(qiáng)大的智能理算引擎,，中國人壽壽險(xiǎn)公司得以高效提升理賠作業(yè)效能,。報(bào)告顯示，2021年,，中國人壽壽險(xiǎn)公司智能化處理理賠案件超1390萬件,，同比增長23%，智能化作業(yè)占比達(dá)70%,，小額理賠時(shí)效0.13天,。

 

自2019年3月推出“重疾一日賠”服務(wù)以來，中國人壽壽險(xiǎn)公司持續(xù)推進(jìn)為申請重大疾病理賠的客戶提供一日賠付的極致服務(wù)體驗(yàn),。

 

據(jù)悉,，只要客戶符合首次罹患合同約定的惡性腫瘤，且出險(xiǎn)在合同生效2年后的個(gè)人長險(xiǎn)保單兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),，就可尊享“重疾一日賠”服務(wù),。報(bào)告顯示，2021年,，中國人壽壽險(xiǎn)公司“重疾一日賠”全年服務(wù)客戶近17萬人次,，全年賠付金額超74億元。

 

想客戶之所想，急客戶之所急,。中國人壽壽險(xiǎn)公司持續(xù)推進(jìn)商保直付,，為客戶提供入院即報(bào)案，出院即結(jié)算的直付理賠服務(wù),，大大提升了客戶服務(wù)體驗(yàn),。據(jù)了解，2021年,，該公司理賠直付服務(wù)超600萬人次,，覆蓋地市200余個(gè)，賠付金額42億元,，同比增長17%,。部分地區(qū)的“一站式”賠付讓客戶真正體驗(yàn)到了“少跑腿、多受益”的秒賠便捷服務(wù),。

 

為及時(shí)響應(yīng)特殊客戶上門服務(wù)需求,，中國人壽壽險(xiǎn)公司延伸金融服務(wù)溫度,組建特殊客戶上門賠服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為超11萬名有困難的客戶提供上門理賠服務(wù),。

 

重大突發(fā)事件面前,中國人壽壽險(xiǎn)公司快速響應(yīng)并及時(shí)跟進(jìn)保險(xiǎn)服務(wù),。2021年，該公司快速響應(yīng)了江蘇南通4.30極端天氣災(zāi)害,、甘肅蘭新鐵路事故,、湖北十堰燃?xì)獗ㄊ鹿省⒏拭C黃河石林山地馬拉松事故,、云南大理州漾濞縣及青海果洛州瑪多縣地震,、河南特大暴雨災(zāi)害事故等87起重大突發(fā)事件。

 

回顧2021,，中國人壽壽險(xiǎn)公司以“誠實(shí)守信,、客戶至上”的服務(wù)理念，持續(xù)打造快捷,、溫暖的理賠服務(wù)品牌,。2022年，該公司將用多元的服務(wù)工具,、暖心的服務(wù)項(xiàng)目,、細(xì)致的服務(wù)態(tài)度，充分發(fā)揮保險(xiǎn)保障功能,，為人民群眾的美好生活保駕護(hù)航,。

 

來源：中國人壽 

編輯：李亞鍵 

審核：白雪瑩