中共河南省委河南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見
（2021年3月27日）
為加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè),，根據(jù)《中共中央,、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結(jié)合我省實(shí)際,，提出如下實(shí)施意見,。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，堅(jiān)持以人民健康為中心,，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,、權(quán)責(zé)清晰,、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系,，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性,、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用,，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中原行動實(shí)施,，使人民群眾有更多獲得感,、幸福感、安全感,。到2025年,，基本完成與我省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的待遇保障、籌資運(yùn)行,、醫(yī)保支付,、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù),。到2030年,，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈,、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。
二,、完善公平適度的待遇保障機(jī)制
（一）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系,，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,，待遇與繳費(fèi)掛鉤。加強(qiáng)和改進(jìn)重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)服務(wù),，清理城鄉(xiāng)居民戶籍,、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制,，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對共享,，精準(zhǔn)鎖定未參保人群，形成全民參保計(jì)劃庫,，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保,。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄,，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法,。
（二）完善醫(yī)療保障待遇制度。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度,，推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革,，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，從保障大病住院向保障慢病小病延伸,。規(guī)范全省門診慢特病待遇政策,，穩(wěn)步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍。落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度,，糾正過度保障和保障不足問題,。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平,。
（三）完善醫(yī)療救助制度,。建立跨部門、多層次,、信息共享的救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制,，科學(xué)確定救助范圍,。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)政策，健全重點(diǎn)救助對象醫(yī)療費(fèi)用分類救助機(jī)制,。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,，推進(jìn)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度整合，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度,，推進(jìn)建立省域內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度,。統(tǒng)籌提高年度救助限額，通過明確診療方案,、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本,，合理控制政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。
（四）建立重大疫情保障機(jī)制,。建立應(yīng)對突發(fā)疫情等特殊情況的醫(yī)療保障應(yīng)急處理機(jī)制,，制定應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)應(yīng)急響應(yīng)能力,。保障突發(fā)疫情等緊急情況期間的救治經(jīng)費(fèi),，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi),。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用,，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接,。發(fā)揮中醫(yī)藥在疫情防控中的作用,，將在重大疫情醫(yī)療救治中有效的中成藥、中藥飲片,、中藥配方顆粒,、中藥制劑按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
（五）健全多層次醫(yī)療保障體系,。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接,，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平,。鼓勵(lì)開發(fā)適宜的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場行為監(jiān)管,。鼓勵(lì)社會慈善捐贈,，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展,。落實(shí)國家罕見病用藥保障政策,。
三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
（六）完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。依法多渠道籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，均衡個(gè)人,、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任,。加強(qiáng)征收管理,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收。合理調(diào)整居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，探索建立籌資水平,、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。探索應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策,。加大財(cái)政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道,。
（七）提高統(tǒng)籌層次,。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支,、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn),，2021年6月30日前全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。探索建立省級調(diào)劑金制度,，逐步推進(jìn)省級統(tǒng)籌,。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),。
（八）加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算,，全面實(shí)施基金預(yù)算績效管理,，用好績效管理工具推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,、預(yù)警機(jī)制,。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要,，探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn),。加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，強(qiáng)化分析研判,，做好基金運(yùn)行綜合評價(jià)和轉(zhuǎn)移支付資金績效評價(jià),，將精細(xì)化管理融入政策制定和實(shí)施全過程。
四,、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
（九）加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理,。落實(shí)醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄。建立談判藥品使用情況監(jiān)測機(jī)制,，加強(qiáng)藥品,、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材臨床價(jià)值和經(jīng)濟(jì)性監(jiān)測評價(jià),。落實(shí)國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策,，推動醫(yī)保目錄管理與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。2021年年底前完善中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的準(zhǔn)入及醫(yī)保支付管理辦法,。
（十）加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理,。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請等流程,，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍,，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規(guī)范協(xié)議管理考核辦法,，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制,。健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制,。
（十一）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理,，完善與總額預(yù)算管理相適應(yīng)的協(xié)商談判機(jī)制、激勵(lì)約束機(jī)制和考核評價(jià)體系,。推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用,，推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，探索區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi),，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本,，規(guī)范診療行為。對緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理,，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān),。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式,，支持提供和使用適宜的基本中醫(yī)藥服務(wù)。
五,、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
（十二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度建設(shè)。建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度,，構(gòu)建完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè),，落實(shí)協(xié)議管理,、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任,。推行“雙隨機(jī),、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立健全日常巡查,、專項(xiàng)檢查,、飛行檢查、重點(diǎn)檢查,、專家審查等相結(jié)合的檢查制度,。引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管,，完善政府購買服務(wù)制度,。加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管，督促指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效能,。
（十三）完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建設(shè)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),，強(qiáng)化事前,、事中監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位,、全流程,、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。建立信息強(qiáng)制披露制度,，依法依規(guī)公開醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制,，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員,，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。通過選聘醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員,、落實(shí)欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度等方式，強(qiáng)化社會監(jiān)督,。
（十四）依法打擊欺詐騙保行為,。依法推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法檢查規(guī)范化建設(shè),，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限,、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)療保障信用體系,，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒,。實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，開展部門聯(lián)合執(zhí)法,，加大欺詐騙保典型案件曝光力度,，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
六,、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
（十五）積極推進(jìn)藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。全面落實(shí)國家組織藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果相關(guān)工作,。堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤,，開展多種形式的藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購，全面開展省級集中帶量采購,，積極推動跨區(qū)域聯(lián)盟采購,，規(guī)范開展醫(yī)院聯(lián)合采購。按照國家統(tǒng)一部署和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，以醫(yī)保支付為基礎(chǔ),，建立招標(biāo)、采購,、交易,、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺,。完善配套政策,，健全醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,。
（十六）規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格。建立健全以市場為主導(dǎo)的藥品,、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制,，完善藥品供應(yīng)和采購信息共享機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目,，建立價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。定期監(jiān)測醫(yī)藥價(jià)格和供應(yīng)變化情況,，對價(jià)格,、采購數(shù)量,、配送率等出現(xiàn)異常變動的，要及時(shí)調(diào)查,、妥善應(yīng)對,。建立動態(tài)調(diào)整、公開透明的醫(yī)藥價(jià)格信用評價(jià)制度,。加強(qiáng)部門協(xié)同,，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高,。依法查處醫(yī)藥價(jià)格違法行為和壟斷行為,，并根據(jù)實(shí)際完善醫(yī)藥價(jià)格政策。
（十七）增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性,。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),，提高緊缺專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，提高履約質(zhì)量,。通過完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用,，促進(jìn)仿制藥替代,。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。
（十八）提升醫(yī)療服務(wù)能力,。優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局,，扎實(shí)推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心和緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，全面提升醫(yī)療服務(wù)能力,。完善公立醫(yī)院績效考核制度，考核結(jié)果逐步與財(cái)政補(bǔ)助,、醫(yī)?；鹬Ц丁⑿匠昕偭康葤煦^,。全面推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革,，完善薪酬總量核定及內(nèi)部績效考核分配辦法。
（十九）推動建立基層首診制度,。完善并監(jiān)督落實(shí)分級診療病種目錄,。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨級別跨區(qū)域轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法，提高基層就診率,，遴選50種以上慢性病,、常見病開展基層首診，并由基層全科醫(yī)生對接上級醫(yī)院實(shí)施分診與轉(zhuǎn)診,。落實(shí)鄉(xiāng),、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)（一般診療費(fèi)）醫(yī)保支付政策,。
（二十）規(guī)范診療行為。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度建設(shè),，實(shí)施臨床路徑管理,，嚴(yán)格臨床操作規(guī)程，強(qiáng)化診療合理性評價(jià),，嚴(yán)格掌握入,、出院標(biāo)準(zhǔn)，提高病案質(zhì)量,。落實(shí)總藥師制度,，發(fā)揮總藥師在藥品采供管理、臨床科室合理用藥指導(dǎo),、處方審核,、藥學(xué)服務(wù)等方面作用。完善臨床用藥監(jiān)測,、評價(jià),、超常預(yù)警和重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，依法嚴(yán)厲查處“大處方”等違規(guī)行為,。
七,、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
（二十一）提高醫(yī)療保障公共服務(wù)水平。落實(shí)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù),、一窗口辦理、一單制結(jié)算,。加快醫(yī)保電子憑證多場景應(yīng)用和大數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用,，實(shí)施經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上“不見面辦理”和移動端“豫事辦”辦理。擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面,，基本實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算備案線上辦理和門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算,。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線。
（二十二）推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè),。加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),，積極推動國家標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用，根據(jù)實(shí)際需求和區(qū)域特點(diǎn)制定地方標(biāo)準(zhǔn),，引導(dǎo)和支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。按照國家工作部署,，建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和省一體化政務(wù)服務(wù)平臺信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享,。保障信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行資金,。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全保障,，提高網(wǎng)絡(luò)防護(hù)、數(shù)據(jù)保護(hù)和應(yīng)急處置能力,。
（二十三）加強(qiáng)醫(yī)療保障能力建設(shè),。理順醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體制，構(gòu)建統(tǒng)一的經(jīng)辦管理體系,。推進(jìn)服務(wù)下沉,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要明確承辦醫(yī)療保障管理服務(wù)的工作機(jī)構(gòu)，村（社區(qū)）要結(jié)合實(shí)際配備相應(yīng)數(shù)量的專（兼）職工作人員,，解決“最后一公里”服務(wù)難題,，實(shí)現(xiàn)省、市,、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋,。按照國家統(tǒng)一部署,，探索推進(jìn)市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理，提高管理和經(jīng)辦服務(wù)水平,。各級政府要合理安排預(yù)算,，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。
（二十四）全面提升醫(yī)療保障治理能力,。加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域法治建設(shè),，推行服務(wù)型行政執(zhí)法，強(qiáng)化行政執(zhí)法監(jiān)督,。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理,，引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),、社會組織合作,，完善激勵(lì)約束機(jī)制。充分發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持與技術(shù)支撐作用,，加強(qiáng)醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃及政策體系建設(shè)研究。
八,、組織保障
各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù),，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù),，建立部門協(xié)同機(jī)制,，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套,。省醫(yī)保局要會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門,、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題,。各有關(guān)部門要對照職責(zé)分工建立工作臺賬,，明確工作重點(diǎn)，細(xì)化工作措施,，抓好工作落實(shí),。各地各有關(guān)部門要加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切,，營造全社會支持醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍,。 （來源：河南日報(bào)客戶端）編輯 施尚景 呂瑞天
（2021年3月27日）
為加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè),，根據(jù)《中共中央,、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結(jié)合我省實(shí)際,，提出如下實(shí)施意見,。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，堅(jiān)持以人民健康為中心,，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,、權(quán)責(zé)清晰,、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系,，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性,、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用,，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中原行動實(shí)施,，使人民群眾有更多獲得感,、幸福感、安全感,。到2025年,，基本完成與我省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的待遇保障、籌資運(yùn)行,、醫(yī)保支付,、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù),。到2030年,，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈,、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。
二,、完善公平適度的待遇保障機(jī)制
（一）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系,，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,，待遇與繳費(fèi)掛鉤。加強(qiáng)和改進(jìn)重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)服務(wù),，清理城鄉(xiāng)居民戶籍,、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制,，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對共享,，精準(zhǔn)鎖定未參保人群，形成全民參保計(jì)劃庫,，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保,。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄,，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法,。
（二）完善醫(yī)療保障待遇制度。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度,，推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革,，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，從保障大病住院向保障慢病小病延伸,。規(guī)范全省門診慢特病待遇政策,，穩(wěn)步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍。落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度,，糾正過度保障和保障不足問題,。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平,。
（三）完善醫(yī)療救助制度,。建立跨部門、多層次,、信息共享的救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制,，科學(xué)確定救助范圍,。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)政策，健全重點(diǎn)救助對象醫(yī)療費(fèi)用分類救助機(jī)制,。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,，推進(jìn)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度整合，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度,，推進(jìn)建立省域內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度,。統(tǒng)籌提高年度救助限額，通過明確診療方案,、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本,，合理控制政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。
（四）建立重大疫情保障機(jī)制,。建立應(yīng)對突發(fā)疫情等特殊情況的醫(yī)療保障應(yīng)急處理機(jī)制,，制定應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)應(yīng)急響應(yīng)能力,。保障突發(fā)疫情等緊急情況期間的救治經(jīng)費(fèi),，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi),。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用,，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接,。發(fā)揮中醫(yī)藥在疫情防控中的作用,，將在重大疫情醫(yī)療救治中有效的中成藥、中藥飲片,、中藥配方顆粒,、中藥制劑按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
（五）健全多層次醫(yī)療保障體系,。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接,，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平,。鼓勵(lì)開發(fā)適宜的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場行為監(jiān)管,。鼓勵(lì)社會慈善捐贈,，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展,。落實(shí)國家罕見病用藥保障政策,。
三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
（六）完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。依法多渠道籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，均衡個(gè)人,、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任,。加強(qiáng)征收管理,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收。合理調(diào)整居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，探索建立籌資水平,、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。探索應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策,。加大財(cái)政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道,。
（七）提高統(tǒng)籌層次,。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支,、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn),，2021年6月30日前全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。探索建立省級調(diào)劑金制度,，逐步推進(jìn)省級統(tǒng)籌,。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),。
（八）加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算,，全面實(shí)施基金預(yù)算績效管理,，用好績效管理工具推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,、預(yù)警機(jī)制,。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要,，探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn),。加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，強(qiáng)化分析研判,，做好基金運(yùn)行綜合評價(jià)和轉(zhuǎn)移支付資金績效評價(jià),，將精細(xì)化管理融入政策制定和實(shí)施全過程。
四,、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
（九）加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理,。落實(shí)醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄。建立談判藥品使用情況監(jiān)測機(jī)制,，加強(qiáng)藥品,、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材臨床價(jià)值和經(jīng)濟(jì)性監(jiān)測評價(jià),。落實(shí)國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策,，推動醫(yī)保目錄管理與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。2021年年底前完善中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的準(zhǔn)入及醫(yī)保支付管理辦法,。
（十）加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理,。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請等流程,，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍,，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規(guī)范協(xié)議管理考核辦法,，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制,。健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制,。
（十一）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理,，完善與總額預(yù)算管理相適應(yīng)的協(xié)商談判機(jī)制、激勵(lì)約束機(jī)制和考核評價(jià)體系,。推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用,，推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，探索區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi),，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本,，規(guī)范診療行為。對緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理,，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān),。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式,，支持提供和使用適宜的基本中醫(yī)藥服務(wù)。
五,、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
（十二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度建設(shè)。建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度,，構(gòu)建完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè),，落實(shí)協(xié)議管理,、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任,。推行“雙隨機(jī),、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立健全日常巡查,、專項(xiàng)檢查,、飛行檢查、重點(diǎn)檢查,、專家審查等相結(jié)合的檢查制度,。引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管,，完善政府購買服務(wù)制度,。加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管，督促指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效能,。
（十三）完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建設(shè)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),，強(qiáng)化事前,、事中監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位,、全流程,、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。建立信息強(qiáng)制披露制度,，依法依規(guī)公開醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制,，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員,，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。通過選聘醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員,、落實(shí)欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度等方式，強(qiáng)化社會監(jiān)督,。
（十四）依法打擊欺詐騙保行為,。依法推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法檢查規(guī)范化建設(shè),，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限,、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)療保障信用體系,，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒,。實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，開展部門聯(lián)合執(zhí)法,，加大欺詐騙保典型案件曝光力度,，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
六,、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
（十五）積極推進(jìn)藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。全面落實(shí)國家組織藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果相關(guān)工作,。堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤,，開展多種形式的藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購，全面開展省級集中帶量采購,，積極推動跨區(qū)域聯(lián)盟采購,，規(guī)范開展醫(yī)院聯(lián)合采購。按照國家統(tǒng)一部署和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，以醫(yī)保支付為基礎(chǔ),，建立招標(biāo)、采購,、交易,、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺,。完善配套政策,，健全醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,。
（十六）規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格。建立健全以市場為主導(dǎo)的藥品,、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制,，完善藥品供應(yīng)和采購信息共享機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目,，建立價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。定期監(jiān)測醫(yī)藥價(jià)格和供應(yīng)變化情況,，對價(jià)格,、采購數(shù)量,、配送率等出現(xiàn)異常變動的，要及時(shí)調(diào)查,、妥善應(yīng)對,。建立動態(tài)調(diào)整、公開透明的醫(yī)藥價(jià)格信用評價(jià)制度,。加強(qiáng)部門協(xié)同,，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高,。依法查處醫(yī)藥價(jià)格違法行為和壟斷行為,，并根據(jù)實(shí)際完善醫(yī)藥價(jià)格政策。
（十七）增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性,。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),，提高緊缺專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，提高履約質(zhì)量,。通過完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用,，促進(jìn)仿制藥替代,。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。
（十八）提升醫(yī)療服務(wù)能力,。優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局,，扎實(shí)推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心和緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，全面提升醫(yī)療服務(wù)能力,。完善公立醫(yī)院績效考核制度，考核結(jié)果逐步與財(cái)政補(bǔ)助,、醫(yī)?；鹬Ц丁⑿匠昕偭康葤煦^,。全面推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革,，完善薪酬總量核定及內(nèi)部績效考核分配辦法。
（十九）推動建立基層首診制度,。完善并監(jiān)督落實(shí)分級診療病種目錄,。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨級別跨區(qū)域轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法，提高基層就診率,，遴選50種以上慢性病,、常見病開展基層首診，并由基層全科醫(yī)生對接上級醫(yī)院實(shí)施分診與轉(zhuǎn)診,。落實(shí)鄉(xiāng),、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)（一般診療費(fèi)）醫(yī)保支付政策,。
（二十）規(guī)范診療行為。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度建設(shè),，實(shí)施臨床路徑管理,，嚴(yán)格臨床操作規(guī)程，強(qiáng)化診療合理性評價(jià),，嚴(yán)格掌握入,、出院標(biāo)準(zhǔn)，提高病案質(zhì)量,。落實(shí)總藥師制度,，發(fā)揮總藥師在藥品采供管理、臨床科室合理用藥指導(dǎo),、處方審核,、藥學(xué)服務(wù)等方面作用。完善臨床用藥監(jiān)測,、評價(jià),、超常預(yù)警和重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，依法嚴(yán)厲查處“大處方”等違規(guī)行為,。
七,、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
（二十一）提高醫(yī)療保障公共服務(wù)水平。落實(shí)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù),、一窗口辦理、一單制結(jié)算,。加快醫(yī)保電子憑證多場景應(yīng)用和大數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用,，實(shí)施經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上“不見面辦理”和移動端“豫事辦”辦理。擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面,，基本實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算備案線上辦理和門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算,。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線。
（二十二）推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè),。加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),，積極推動國家標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用，根據(jù)實(shí)際需求和區(qū)域特點(diǎn)制定地方標(biāo)準(zhǔn),，引導(dǎo)和支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。按照國家工作部署,，建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和省一體化政務(wù)服務(wù)平臺信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享,。保障信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行資金,。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全保障,，提高網(wǎng)絡(luò)防護(hù)、數(shù)據(jù)保護(hù)和應(yīng)急處置能力,。
（二十三）加強(qiáng)醫(yī)療保障能力建設(shè),。理順醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體制，構(gòu)建統(tǒng)一的經(jīng)辦管理體系,。推進(jìn)服務(wù)下沉,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要明確承辦醫(yī)療保障管理服務(wù)的工作機(jī)構(gòu)，村（社區(qū)）要結(jié)合實(shí)際配備相應(yīng)數(shù)量的專（兼）職工作人員,，解決“最后一公里”服務(wù)難題,，實(shí)現(xiàn)省、市,、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋,。按照國家統(tǒng)一部署,，探索推進(jìn)市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理，提高管理和經(jīng)辦服務(wù)水平,。各級政府要合理安排預(yù)算,，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。
（二十四）全面提升醫(yī)療保障治理能力,。加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域法治建設(shè),，推行服務(wù)型行政執(zhí)法，強(qiáng)化行政執(zhí)法監(jiān)督,。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理,，引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),、社會組織合作,，完善激勵(lì)約束機(jī)制。充分發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持與技術(shù)支撐作用,，加強(qiáng)醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃及政策體系建設(shè)研究。
八,、組織保障
各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù),，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù),，建立部門協(xié)同機(jī)制,，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套,。省醫(yī)保局要會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門,、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題,。各有關(guān)部門要對照職責(zé)分工建立工作臺賬,，明確工作重點(diǎn)，細(xì)化工作措施,，抓好工作落實(shí),。各地各有關(guān)部門要加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切,，營造全社會支持醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍,。 （來源：河南日報(bào)客戶端）編輯 施尚景 呂瑞天